Estimadas Familias
Solicitamos tengan a bien completar, imprimir y presentar el primer día de clases
Muchas Gracias
DECLARACIÓN JURADA INICIO DE LAS CLASES PRESENCIALES 2021
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a los días _______ del mes de
_________________________________________ del año 2021, quien suscribe
________________________________________________________________, en mi carácter de
estudiante, referente familiar o adulta/o responsable de la/el estudiante (tachar lo que no
corresponda) ______________________________________________________,
DNI N° ____________________ con domicilio real en _______________________________________, de la ciudad de __________________________,
teléfono celular N° ______________________, (de corresponder) en representación del estudiante
…………………………………….. DECLARO BAJO JURAMENTO: Que la/el estudiante ni ningún integrante de su grupo familiar conviviente ha manifestado síntomas compatibles con COVID-19, a saber: tos; fiebre; dolor de garganta; dificultad respiratoria, falta de aire; disgeusia (pérdida del gusto); anosmia (pérdida del olfato), ni ningún otro síntoma relacionado al COVID-19; en los últimos catorce (14) días. A los fines de cuidar la salud de todos los integrantes de la Comunidad Educativa, declaro conocer todas las medidas de seguridad, higiene y desinfección obligatorias establecidas en el PROTOCOLO DE INICIO DE CLASES PRESENCIALES 2021 aprobado por Resolución N° 1- GCABA-MEDGC/21. Declaro que la cobertura de salud de la/el estudiante es la siguiente
Obra Social / Medicina Prepaga /Servicio de Salud Pública: ____________________________________
En caso de emergencia, dar aviso a: Apellido y Nombre:
______________________________________________________________
DNI: ______________________ Domicilio: ____________________________________________
Teléfono: ________________ Relación con la/el estudiante: __________________________
Para el caso del Nivel Primario/Secundario (menores de edad): Autorizo a que el/la mismo/a se retire por sus propios medios del establecimiento educativo: SÍ ☐ NO ☐
Para el caso de que no se autorice el retiro por sus propios medios o sea alumna/o del Nivel Inicial,
completar:
La/el estudiante se podrá retirar del establecimiento con las/os adultas/os responsables que se
detallan a continuación:
1. Apellido y Nombre:
___________________________________________________
DNI: __________________________
Domicilio: __________________________________________________
Teléfono: ____________________
Relación con la/el estudiante: _____________________________
2. Apellido y Nombre:
___________________________________________________
DNI: __________________________
Domicilio: __________________________________________________
Teléfono: ____________________
Relación con la/el estudiante: _____________________________
Finalmente, declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente declaración jurada son verídicos y me hago responsable respecto de la veracidad de los mismos, conociendo las penalidades establecidas en la legislación vigente para el caso de falsedad de la presente.
FIRMA DEL ESTUDIANTE O REFERENTE FAMILIAR O ADULTA/O RESPONSABLE
__________________ _______________ ________________
FIRMA ACLARACIÓN DNI/CI/LC/LE
